N.	R. Nc	Al Presidente del Tribunale di Como

OGGETTO: RICHIESTA DI AMMORTAMENTO TITOLI DI CREDITO SMARRITI O DISTRUTTI
Io sottoscritto/a	C.F.	
nato/a	il	e residente in	Via	
ove eleggo domicilio, (o domiciliato in	), tel. 	
dichiaro che
in data	ho  smarrito	 subito il furto	 distrutto	il/del seguente titolo:

•	

numero	
importo	
data e luogo emissione	
scadenza	
beneficiario

di €	emesso in data 	
da	all’ordine di	
a valere sul c/c n°.	intestato a 	
in essere presso la Banca	
girate (se ci sono)	

CAMBIALE
•	LIBRETTO
•	CERTIFICATO DI DEPOSITO
•	POLIZZA DI CARICO
•	ASSEGNO BANCARIO
•	ASSEGNO CIRCOLARE

che quanto sopra è stato denunciato a (Carabinieri, Polizia, ecc.)	in data	,
ed alla (Banca, Posta, ecc.)	 in data	come da copie che si allegano
C H I E D O
che la S. V. Ill.ma, previo espletamento delle formalità previste voglia emettere decreto di pronuncia di inefficacia del titolo di cui sopra autorizzando
•	 il pagamento (se trattasi di: assegni, cambiali, polizze carico)
•	l’Istituto emittente a rilasciare il duplicato del titolo stesso dopo l’espletamento delle formalità di legge (se trattasi di: libretti, certificati, polizze di pegno, azioni, ecc).
Como, (data) 	Firma 	
Allegare la seguente documentazione obbligatoria (barrare gli allegati prodotti):
•	Ricevuta del pagamento PagoPA del contributo unificato di € 98,00
•	Ricevuta del pagamento PagoPA da €27,00
•	Denuncia alla Banca
•	Denuncia a (Carabinieri, Polizia, ecc)
Delego	(C.F.	) nato/a	il	
e residente in	Via	a richiedere copia del decreto e a ritirare gli atti.
Como, (data) 	Firma 	
PRIMA DI CONSEGNARE IL MODULO CONTROLLARE DI AVERLO COMPILATO IN OGNI SUA PARTE E DI AVER ALLEGATO TUTTI I DOCUMENTI